Objednat se na kontrolu

Jméno a příjmení, titul

Datum narození

Pojišťovna (kód) Pojišťovna (kód)111 – Všeobecná zdravotní pojišťovna201 – Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky205 – Česká průmyslová zdravotní pojišťovna207 – Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví209 – Zaměstnanecká pojišťovna Škoda211 – Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republikyNepojištěn - samoplátce

E-mailová adresa

Telefon

Kontrolu na ambulanci prosím z uvedených důvodů: Kontrolu na ambulanci prosím z uvedených důvodů: Preventivní kontrola na přání pacienta, žádné potíže nemám Kontrola na doporučení lékaře jiné specializace (praktický lékař, neurolog, gynekolog aj.) Přecházím z jiné urologické ambulance (Je potřeba s sebou přinést výpis z dokumentace nebo zprávy z ošetření u předchozího urologa) Časté močení ve dne Časté močení v noci Krev v moči Pálení a bolesti při močení Únik moči Potíže s erekcí či ejakulací Potíže s početím Bolesti na hrázi, třísel apod. Bulka na šourku (bolestivá i nebolestivá) Zvětšené varle Zúžená předkožka Nádorové onemocnění - rakovina Zvýšené PSA Jiné urologické problémy - rozepište v okénku níže

Zde co nejpřesněji popište Váš důvod k objednání a jak dlouho potíže máte, event. opište "Důvod požadavku", který máte na doporučení od lékaře.

Jsem pacient/ka MUDr. Nedbálka - žádám o další termín kontroly Jsem pacient/ka MUDr. Nedbálkové - žádám o další termín kontroly Jsem pacient/ka MUDr. Verin - žádám o další termín kontroly Jsem pacient/ka MUDr. Zálešákové - žádám o další termín kontroly Nový pacient - preferuji vyšetření ženou - lékařkou Nový pacient - preferuji vyšetření mužem - lékařem

Informace a souhlas o zpracování osobních údajů naleznete zde. Informace a souhlas o zpracování osobních údajů naleznete zde. Souhlasím se zpracováním osobních údajů.