Objednat se na kontrolu

Jméno a příjmení, titul

Datum narození

Pojišťovna (kód) Pojišťovna (kód)111 – Všeobecná zdravotní pojišťovna201 – Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky205 – Česká průmyslová zdravotní pojišťovna207 – Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví209 – Zaměstnanecká pojišťovna Škoda211 – Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republikyNepojištěn - samoplátce

E-mailová adresa

Telefon

Kontrolu na ambulanci prosím z uvedených důvodů: Kontrolu na ambulanci prosím z uvedených důvodů: Plánovaná kontrola u MUDr. Nedbálkové Plánovaná kontrola u MUDr. Nedbálka Preventivní kontrola na přání pacienta Kontrola na doporučení lékaře jiné specializace (praktický lékař, neurolog, gynekolog aj.) Potíže s močením Potíže s erekcí či ejakulací Přecházím z jiné urologické ambulance (Je potřeba s sebou přinést výpis z dokumentace nebo zprávy z ošetření u předchozího urologa - pozn, Vaši kartu od MUDr. Halíka má ambulance k dispozici.) Krev v moči Pálení a bolesti při močení Bolesti na hrázi, třísel apod. Bulka na šourku (bolestivá i nebolestivá) Potíže s početím Zvětšené varle Zúžená předkožka Nádorové onemocnění - rakovina Únik moči Jiné urologické problémy

Doplňující informace (nepovinné)

Jsem pacient/ka MUDr. Nedbálkové či preferuji vyšetření ženou – lékařkou Jsem pacient/ka MUDr. Nedbálka či preferuji vyšetření mužem - lékařem

Informace a souhlas o zpracování osobních údajů naleznete zde. Informace a souhlas o zpracování osobních údajů naleznete zde. Souhlasím se zpracováním osobních údajů.