Objednat se na kontrolu

S bližšími informacemi o objednání se Vám ozveme
do 5 pracovních dní.
Pokud by se tak nestalo, napište přímo na e-mail:

Děkujeme.

Jméno a příjmení, titul

Datum narození

Pojišťovna (kód)

E-mailová adresa

Telefon

Kontrolu na ambulanci prosím z uvedených důvodů: Kontrolu na ambulanci prosím z uvedených důvodů: obj. na URODYNAMIKU (přístrojové vyšetření, je třeba žádanka od urologa / gynekologa / neurologa) NEURO-UROLOGICKÁ PORADNA ANDROLOGICKÁ PORADNA Screeningový program Časný záchyt Ca prostaty - posílá mě praktický lékař Žádné potíže nemám, chci preventivní kontrolu, na prevence k PL chodím, přinesu lab. výsledky z posl. kontroly u PL Kontrola na doporučení lékaře (praktický lékař, neurolog, gynekolog, diabetolog, nefrolog aj.), žádanku přinesu s sebou Přecházím z jiné urologické ambulance (Je potřeba s sebou přinést výpis z dokumentace nebo zprávy z ošetření u předchozího urologa) Časté močení ve dne nebo v noci Krev v moči Pálení a bolesti při močení Únik moči, urgence Potíže s erekcí či ejakulací Bulka na šourku (bolestivá i nebolestivá), zvětšené varle Zúžená předkožka penisu Zvýšené PSA v laborator. výsledcích Vaše urologické problémy rozepište v okénku níže

Zde co nejpřesněji popište Váš důvod k objednání a jak dlouho potíže máte, event. opište "Důvod požadavku", který máte na žádance od lékaře.

Jsem pacient/ka Vaší ordinace - žádám o další termín kontroly Jsem nový pacient / nová pacientka

Informace a souhlas o zpracování osobních údajů naleznete zde. Informace a souhlas o zpracování osobních údajů naleznete zde. Souhlasím se zpracováním osobních údajů.

2 + 11 =